Кто такой страховой представитель и как он может помочь?

В 2016 году в российской системе обязательного медицинского страхования (ОМС) был учрежден институт страховых представителей. Отвечаем на самые распространенные вопросы о страховых представителях вместе с Тверским филиалом ООО «АльфаСтрахование-ОМС».

– Для чего нужны страховые представители?

Страховые представители обеспечивают и контролируют качество и доступность медицинских услуг, которые оказываются населению в рамках программы ОМС. По данным Федерального фонда ОМС (ФОМС), сегодня в стране работает более 10 000 страховых представителей.

– Какими полномочиями обладают страховые представители?

Страховые представители обрабатывают устные и письменные обращения граждан и помогают найти выход из сложных ситуаций, которые возникают в процессе получения бесплатной медицинской помощи. Они предоставляют информационную поддержку, организуют защиту прав застрахованных в системе ОМС, инициируют проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи, помогают урегулировать спорные вопросы между пациентом и медицинской организацией.

Еще одна важная задача страховых представителей – напоминать застрахованным о необходимости прохождения регулярной диспансеризации и профилактических осмотров.

– Страховые представители – это универсалы, или у них есть специализация?

Есть три уровня страховых представителей.

Страховой представитель 1 уровня – это специалист контакт-центра страховой медицинской организации. Он отвечает на устные обращения граждан, консультирует по типовым вопросам работы системы ОМС.

Страховые представители 2 уровня решают более сложные вопросы, организовывают информирование и сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе при госпитализации, диспансеризации и профилактических осмотрах.
Страховые представители 3 уровня – это квалифицированные специалисты и эксперты в области медицинской помощи. Они работают с письменными обращениями застрахованных, проводят экспертизу качества лечения.

Страховые представители в медицинских организациях – специалисты страховой компании, которые осуществляют информирование застрахованных непосредственно в медицинских учреждениях.

– Кто может стать страховым представителем?

Страховым представителем 1 уровня может стать человек любой профессии, прошедший подготовку на базе страховой компании.

Страховые представители 2 уровня должны иметь высшее или среднее специальное образование, требования к стажу для них не предъявляются. А вот страховыми представителями 3 уровня могут быть только лица с высшим медицинским образованием и стажем работы не менее 5 лет. Они проходят обучение по специально разработанным программам на базе медицинских вузов и факультетов.

– С каким вопросом я могу обратиться к страховому представителю?

Самые частые вопросы, которые задают страховым представителям, касаются выдачи полисов, выбора страховой медицинской организации или медицинского учреждения, бесплатного обеспечения лекарствами и получения медицинской помощи по ОМС вне территории страхования.

Кроме того, к страховому представителю можно обратиться с жалобой на качество оказанных медучреждением услуг, на нарушение врачом профессиональной этики, а также в случаях, когда вам отказывают в медицинской помощи или просят деньги за услуги и процедуры, которые должны быть бесплатными.

С начала 2019 года страховые представители ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обработали 118 236 запросов со всей России.

– Как найти своего страхового представителя?

Все просто. Достаточно позвонить по номеру страховой медицинской организации, выдавшей вам полис ОМС. Как правило, ее название и контактные телефоны указаны в полисе.

– Слышал, что в некоторых поликлиниках появились «АльфаФоны». Что это такое?

«АльфаФоны» – это бесплатные стационарные телефоны красного цвета, по которым можно напрямую связаться со страховыми представителями «АльфаСтрахование-ОМС». С их помощью вы можете оперативно получить консультацию по возникшей проблеме, не покидая поликлиники или больницы. На сегодняшний день в медицинских организациях Тверской области установлено 7 таких аппаратов. С января 2019 года с «АльфаФонов» по всей России были совершены тысячи звонков.

– А как еще можно связаться со страховым представителем?

Основные каналы связи – это горячие линии телефонной связи страховых медицинских организаций и посты страховых представителей в большинстве поликлиник медицинских организаций г. Твери и Тверской области. В 2019 году доля медицинских организаций первого звена, оснащенных подобными каналами связи, должна составить 30,7% по всей России. Ожидается, что к 2024 году эта цифра увеличится до 73%.

– За консультацию страхового представителя нужно платить?

Страховые представители оказывают всестороннюю поддержку бесплатно. Более того, консультацию можно получить вне зависимости от того, какой страховой медицинской организацией выдан ваш полис ОМС, и даже если вы ещё не застрахованы. В этом случае страховые представители сориентируют вас по общим вопросам, связанным с выдачей полиса ОМС, а также расскажут о ваших правах на медицинскую помощь.

Если вы получали полис в «АльфаСтрахование-ОМС» и вам нужна консультация, звоните по телефону горячей линии: 8 (800) 555-10-01. Если полиса пока нет, обратитесь в один из пунктов выдачи полисов, действующих в Твери и Тверской области. Определенные категории граждан могут заказать доставку полиса.

ООО «АльфаСтрахование-ОМС». Лицензия OС № 0193-01 от 03.08.2017 г в сфере обязательного медицинского страхования выдана ЦБ РФ бессрочно

Имеются противопоказания, проконсультируйтесь с врачом.

Р*